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| 序號 | 日期 | 健康信息 | 行程記錄 | |||
| 是否離開過廣東省 | 是否去過疫情高、中風險及 重點地區 |
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| 1 | 7月2日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 2 | 7月3日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 3 | 7月4日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 4 | 7月5日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 5 | 7月6日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 6 | 7月7日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 7 | 7月8日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 8 | 7月9日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 9 | 7月10日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 10 | 7月11日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 11 | 7月12日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 12 | 7月13日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 13 | 7月14日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
| 14 | 7月15日 | □正常 | □異常；具體情況： | □是 □否 | □否 | □是；具體地點： |
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法律顧問：肖云律師
